––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ŽIADOSŤ 

O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU

A LEKÁRSKY NÁLEZ

                                                                                                     Pečiatka

                                                                                                    Deň podania žiadosti  

LEKÁRSKY NÁLEZ 
NA ÚČELY POSÚDENIA ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU	

PEČIATKA	Občiansky preukaz  žiadateľa
číslo................................ séria .......................	
		
Rodné číslo žiadateľa: ....................................	

Žiadateľ:.
                                meno                                                          priezvisko                                     (rodné meno u žien)          	

Narodený:
                          deň    mesiac      rok                                           miesto                                                                      okres	

Bydlisko:..
                    miesto                                   ulica                                       číslo                           PSČ                                        okres	

I. Anamnéza: 
a)	 osobná (rodinná, pracovná, so zameraním na zdravotné postihnutie, spôsob liečby, hospitalizáciu,...) :

b)	subjektívne ťažkosti:

	

II. Objektívny nález (status praesens generalis,v prípade orgánového postihnutia i status praesens localis):	

Výška :               

Hmotnosť:                  

BMI:                   

TK:                            

P:

Habitus:

Orientácia:

Poloha:

Postoj:

Chôdza:

Poruchy kontinencie:

	
II.A*
Pri interných ochoreniach uviesť fyzikálny nález a doplniť výsledky odborných vyšetrení, ak nie sú uvedené v priloženom náleze to znamená 
•	pri kardiologických ochoreniach funkčné štádium NYHA
•	pri cievnych ochoreniach končatín funkčné štádium podľa Fontainea
•	pri hypertenzii stupeň podľa WHO
•	pri pľúcnych ochoreniach funkčné pľúcne vyšetrenie ( spirometria )
•	pri zažívacích ochoreniach ( sonografia, gastrofibroskopia, kolonoskopia a  ďalšie )
•	pri reumatických ochorenicah séropozitivita funkčné štádium
•	pri diabete dokumentovať komplikácie ( angiopatia, neuropatia, diabetická noha )
•	pri zmyslových ochoreniach korigovateľnosť, visus, perimeter, slovná alebo objektívna audiometria
•	pri psychiatrických ochoreniach priložiť odborný nález
•	pri mentálnej retardácii psychologický nález z vyšetrením IQ
•	- pri urologických ochoreniach priložiť odborný nález
•	pri gynekologických ochorenicah priložiť odborný nález
•	pri onkologických ochoreniach priložiť odborný nález s onkomarkermi, TNM klasifikácia
•	pri fenylketonotúrii a podobných raritných ochoreniach priložiť odborný nález
*lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia fyzickej osoby, nevypisuje sa fyziologický nález	II.B*
Pri ortopedických ochoreniach, neurologických ochoreniach a poúrazových stavoch  
a) popísať hybnosť v postihnutej časti s funkčným vyjadrením ( goniometria v porovnaní s druhou stranou )
b) priložiť ortopedický, neurologický, fyziatricko – rehabilitačný nález ( FBLR nález ) röntgenologický nález ( Rtg nález ), elektromyografické vyšetrenie ( EMG ), elektroencefalografické vyšetrenie ( EEG), výsledok počítačovej tomografie (CT), nukleárnej magnetickej rezonancie (NMR),denzitometrické vyšetrenie, ak nie sú uvedené v priloženom odbornom náleze.
*lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia	

Diagnostický záver ( podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb s funkčným vyjadrením )

	
*    Prílohy pre žiadateľa o pobytovú formu sociálnej služby:                                                                                                                                        a)  popis rtg snímku pľúc nie starší ako 1 mesiac. V prípade ochorenia hrudných orgánov musí sa priložiť i vyjadrenie príslušného      odborného lekára pre choroby pľúc a tuberkulózy                                                                                                                                                 b)zvlášť psychiatrické vyšetrenie                                                                                                                                                                      c)výsledky vyšetrenia na bacilonosičstvo, BWR                                                                                                                                              	

Iné údaje:

Dňa: .................................................................                              pečiatka                                                   podpis ošetrujúceho lekára
                                                                                                                                                                                       (menovka)